En primer lugar, ¿qué es la cirugía mínimamente invasiva ?

 

¡Cualquier acto quirúrgico por mínimo que se considere, es sin lugar a duda una agresión al organismo! El cirujano ingresará al cuerpo del paciente para realizar un procedimiento que a veces puede ser complejo. Para llegar a la región anatómica en cuestión, será necesario pasar a través de un cierto número de tejidos e incluso a veces cortar estructuras anatómicas que deberán ser reparadas con el mayor cuidado posible al final de la intervención para que recuperen su funcionalidad.

 

Es obvio que cuanto menos daño se produzca, cuanto más se simplifique la intervención, menos dolorosa será la cirugía y más confortable y rápida la recuperación.

En 1970 la cirugía de menisco requería la realización de incisiones en la piel de 5 o 6 cm, abriendo ampliamente la articulación de la rodilla, el ayudante debía separar la tibia del fémur para permitir una mejor visualización y el cirujano debía tratar de extraer la mayor cantidad de menisco posible con una visión limitada. Esta pérdida total del menisco trajo como consecuencia el daño precoz del cartílago, que a mediano o largo plazo podía provocar lesiones artrósicas. El postoperatorio inmediato solía ser bastante doloroso y el paciente permanecía hospitalizado durante 5 o 6 días.

En la actualidad, este tipo de procedimiento ha cambiado de forma radical: el paciente ingresa al nosocomio 2 horas antes de la cirugía, el cirujano realiza 2 pequeñas incisiones o portales de 5 mm, y puede visualizar perfectamente bien gracias a una cámara y fibra óptica, se extrae solamente la porción enferma del menisco (cuando no puede suturarse), y el paciente esta en condiciones de volver a su domicilio caminando el mismo día.

 

La artroscopia marca en ortopedia y traumatología la llegada de la cirugía mínimamente invasiva. Es obvio que este respeto total por la anatomía de la rodilla es un gran avance para los pacientes.

 

En la cirugía de cadera, uno de los procedimientos más comunes es el reemplazo protésico. Por supuesto, no es posible colocar una prótesis bajo visión artroscópica porque la prótesis misma ocupa una cierta cantidad de espacio. Los cirujanos ortopédicos han estado perfeccionando estos implantes durante casi 70 años, por lo que es fundamental respetar ciertos estándares.  La aplicación de nuevas técnicas no debe alterar la forma de colocar una prótesis. Si bien , lo más importante es que la prótesis esté colocada perfectamente, si esto además se logra siendo menos invasivo y afectando menos estructuras anatómicas, mucho mejor.

 

Todos los cirujanos que se han embarcado en este proyecto, por supuesto, han intentado hacerlo en primera instancia por la técnica quirúrgica o vía de abordaje que manejan rutinariamente. Se comenzó reduciendo el tamaño de las cicatrices, pero debajo de la piel, se debían atravesar las mismas estructuras músculo-tendinosas. Por supuesto, podemos mejorar muchos factores, pero si antes necesitábamos cortar un músculo para arribar a la articulación, siempre tendrá que cortarse.

 

Aquí es donde el enfoque anterior de Hueter (Vía Anterior Directa – Anterior Approach) cobra su interés. Dado que la ruta clásica de Hueter no requiere ninguna sección muscular, su potencial es significativo y ahora está atrayendo nuevos seguidores en todo el mundo. La vía anterior, por lo tanto, no solo permite reducir las cicatrices de la piel, sino que también permite movilizar los músculos sin cortarlos. Esto lleva a la pronta recuperación del paciente por el menor daño ocasionado en los tejidos, menor sangrado y menor riesgo de complicaciones como la luxación de cadera.
 

 

En el gráfico anterior podemos observar la anatomia periarticular de la cadera con la representacion de las vias de abordaje anterior y posterior. Con la linea azul se representa la zona por la que transcurre cada abordaje, donde se deja ver que grupos musculares debe desgarrar el abordaje posterior para llegar a la articulacion, mientras que por la via anterior llegamos a la articulacion "esquivando" los distintos musculos sin tener que seccionarlos.
 

Para realizar este tipo de procedimiento se puede utilizar una mesa operatoria especifica que permite variar la posición del miembro a operar para mejorar el acceso durante las distintas etapas de la cirugía.
 

Esta vía suele realizarse con dos variantes, la incisión longitudinal que es la más común en la cual se realiza una herida cutánea siguiendo el eje del muslo de 6 a 10 cm de longitud (A), y el abordaje tipo bikini (B), que se realiza siguiendo el pliegue de la ingle, lo que permite que la cicatriz se oculte siendo prácticamente imperceptible.

 

¿Cuáles son las ventajas del Remplazo de Cadera por vía anterior directa?
 

1. Tiempo de recuperación: Hoy en día más del 90% de los pacientes a los que le realizamos esta intervención vuelven a su domicilio al día siguiente de la cirugía caminando por sus propios medios.
2. Menor riesgo de luxación: la bibliografía internacional y nuestra propia experiencia respaldan el hecho de que mediante esta vía se disminuye el riesgo de luxación protésica si lo comparamos con otros abordajes.
3. Renguera post operatoria: al ser una vía intermuscular, o sea que no se debe cortar ningún músculo para arribar a la cadera, se disminuye la posibilidad de tener renguera en el postoperatorio.
4. Cosmesis: Esta vía permite realizar incisiones mas pequeñas que las otras, y mediante la técnica Bikini en la que uno sigue los planos de la piel, las incisiones pasan a ser prácticamente imperceptibles a los pocos meses de la intervención.
5. Posicionamiento intra operatorio: Es de gran ayuda que el paciente se posicione boca arriba para realizar este procedimiento, lo que le brinda un mejor acceso al anestesista para controlar la vía aérea del paciente, permite contemplar de mejor manera la longitud de miembros en el intra operatorio, y la posibilidad de utilizar rayos X si se considera necesario para obtener una perspectiva en el momento de la colocación de los componentes protésicos.
6.  Sin Restricciones: los pacientes operados por vía anterior no tienen limitaciones en cuanto al rango de movilidad, ni respecto al uso de elevadores de inodoro en el post operatorio a comparación de las otras vías de abordaje.
7. Menor dolor: numerosos estudios avalan que el reemplazo de cadera por vía anterior genera menor dolor post operatorio que las demás vías de abordaje, lo que disminuirá el consumo de analgésicos y permitirá realizar una rehabilitación mas dinámica, con menos limitaciones que en las otras intervenciones.
8. Post operatorio inmediato: a modo de ejemplo, si un paciente es intervenido a primera hora de la mañana, reposa en su cama hasta que se recupere de la anestesia y por la tarde comienza a caminar con andador y asistencia kinesiológica.
9.  Alta Sanatorial: La gran mayoría de nuestros pacientes operados, son dados de alta al día siguiente de la cirugía. Pueden retirarse a sus domicilios en vehículos particulares, sin necesidad de traslados en ambulancias o vehículos especiales.

 

 

Preguntas Frecuentes

¿Qué es la artrosis y por qué me duele la cadera?

En la articulación de la cadera hay una capa de cartílago que recubre la cabeza femoral y otra capa dentro de la cavidad acetabular. Este cartílago cumple el rol de amortiguar y permitir movimientos suaves de la cadera. La artrosis es el desgaste de este cartílago. Eventualmente, se erosiona el hueso. La fricción de un hueso contra otro genera dolor, inflamación y rigidez.

¿Qué es el reemplazo total de cadera?

E reemplazo total de cadera es una cirugía en la cual se extrae la cabeza femoral dañada y el remanente de cartílago deteriorado de la cavidad acetabular. La cabeza femoral se reemplaza por una metálica o cerámica que se fija firmemente dentro del fémur. La cavidad se reemplaza por una funda plástica que generalmente se fija dentro de una cubierta de metal. Esto crea una articulación que funciona sin complicaciones y no duele.

¿Cuándo me debo someter a esta cirugía?

Su cirujano decidirá si es candidato a la cirugía. Esto dependerá de sus antecedentes, del examen físico y de las radiografías, pero fundamentalmente del dolor o la limitación que esta patología le esta generando o de como este afectando su calidad de vida. En los casos en los que pueda controlar estos dolores / molestias, no hay nada de malo con postergar esta cirugía para más adelante.

¿Soy muy mayor para un reemplazo de cadera?

La edad no es un problema si es sano y tiene ganas de continuar llevando una vida productiva y activa. Es posible que se le solicite que vea a su médico clínico para que le dé su opinión sobre su estado salud y sobre la preparación para una eventual cirugía.

¿Cuánto durará mi nueva cadera? ¿Se puede realizar una segunda artroplastia?

Se supone que la mayoría de las caderas duren entre quince y veinte años. Sin embargo, no hay garantía y es posible que entre un cinco y un diez por ciento no dure ese tiempo. Una publicación reciente evaluó las prótesis colocadas hace 25 años en un grupo de pacientes demostrando que el 60% de las mismas continuaban funcionando de manera normal, sin necesidad de recambio (link). En los casos en lo que ocurre un deterioro o fallo protésico, sí es posible realizar un recambio o revisión protésico. Este tipo de procedimiento diferirá mucho según el tipo de desgaste ocurrido, tendiendo que cambiar en algunos casos solo un componente y en otros todos.

¿Por qué pueden fracasar las artroplastias?

El motivo más común de fracaso es el aflojamiento de uno o varios de sus componentes. El desgaste del separador plástico también puede exigir una revisión.

¿Cuáles son los riesgos principales?

La mayoría de las cirugías se realizan sin complicaciones. Las infecciones y las trombosis son las dos complicaciones graves que más nos preocupan. Para disminuir el riesgo de padecer estas complicaciones, utilizamos antibióticos y anticoagulantes. También tomamos recaudos especiales en la sala de operaciones para reducir el riesgo de infecciones. Las chances de padecer algunas de estas complicaciones son de alrededor del 1%, o sea que ocurre en 1 de cada 100 pacientes. La luxación protésica luego de la cirugía es otra de las posibles complicaciones. La cirugía por vía anterior directa posee una menor incidencia de luxación que la vía postero lateral debido a que no se secciona la musculatura. Nuestro índice de luxación es extremadamente bajo, en ambos vías de abordaje. Durante las primeras semanas es recomendable que cumpla con ciertos recaudos para disminuir estos riesgos, mientras cicatrizan los tejidos.

¿Debo hacer ejercicio antes de la cirugía?

Sí. Debe hablar sobre el ejercicio y la fisioterapia preoperatoria con su cirujano. Los ejercicios deben comenzar lo antes posible.

¿Necesitaré sangre?

Rara vez los pacientes necesitan sangre después de la cirugía. Actualmente utilizamos una droga en el intraoperatorio, denominada Ac. Tranexámico que disminuye el sangrado durante como luego del procedimiento, lo que ha disminuido de manera notable la cantidad de transfusiones realizadas.

¿Cuándo podré levantarme de la cama?

Podrá levantarse de la cama el mismo día de la cirugía. La mañana siguiente se levantará con la ayuda del kinesiólogo, se vestirá, se sentará en una silla o asiento reclinable y comenzará su rehabilitación en el Sanatorio.

¿Cuánto tiempo me quedaré en el sanatorio?

La mayoría de los pacientes que se someten a un reemplazo de cadera permanecen hospitalizados de uno a dos días después de la cirugía. Si necesita más tiempo para rehabilitación, es posible que tenga otras opciones disponibles. Haga los arreglos antes de la cirugía para que alguien se quede con usted alrededor de tres días después de que reciba el alta hospitalaria.

¿Cuánto demora la cirugía?

Nos reservamos alrededor de tres horas para la preparación preoperatoria, cirugía y recuperación. El procedimiento quirúrgico en si demora aproximadamente una hora, el resto del tiempo esta destinado al traslado del paciente, la anestesia, el posicionamiento en la camilla quirúrgica y la colocación de la curación de la herida post cirugía.

¿Cuáles son mis opciones de anestesia?

Puede recibir anestesia general, que la mayoría de la gente denomina “dormirse”, o anestesia espinal. Tendrá una cita preoperatoria con el anestesista para conversar sobre las alternativas más seguras para usted y lo ayudará a aclarar sus dudas al respecto

¿Tendré dolor después de la cirugía?

Sí, pero haremos que se sienta cómodo con los medicamentos adecuados. El mismo de la cirugía tendrá mediaciones para el dolor que pasaran por vena. En la mayoría de los casos al día siguiente se pasa a medicación por vía oral.

¿Quién realizará la cirugía?

El cirujano que usted ve por consultorio en quien realizara la cirugía, aunque en todos los procedimientos participamos los tres (uno como cirujano y los otros como ayudantes)

¿Qué longitud tendrá la cicatriz y dónde estará?

La cicatriz tendrá una longitud variará según la vía de abordaje de 6 a 12 cm aproximadamente. Puede estar ubicada en la parte anterior del muslo, cerca de la ingle, como en la parte lateral de la cadera. En todos los casos realizamos suturas intradérmicas, como hacen los cirujanos plásticos, lo que dejará una cicatriz más cosmética y se evita el retiro de puntos ya que se realiza con un hilo reabsorbible.

¿Necesitaré un andador, muletas o un bastón?

Sí. Comenzará con un andador hasta recuperar la fuerza muscular luego de la cirugía. Este será provisto por la institución por lo que no es necesario que lo lleve, aunque si quisiera tener el suyo no habría inconvenientes. En la medida que vaya rehabilitando su marcha pasará a utilizar 2 bastones canadienses, luego dejará uno y para finalizar volverá a caminar sin uso de asistencia. El tiempo que tarde en pasar de un estadio al siguiente variara de paciente en paciente.

¿Necesitaré algún otro equipo?

En algunos casos se puede utilizar un elevador de inodoro, que le ayudara a pasar de manera mas fácil de la posición de sentado a parado. También cumple un rol en la estabilidad, sobre todo en los paciente operados por vía postero lateral.

¿Necesitaré ayuda en mi casa?

Sí. En los primeros días o las primeras semanas después de la cirugía, según su evolución, necesitará que alguien lo ayude a preparar la comida, hacer las tareas de la casa, etc. Deberán ayudarlo sus familiares o amigos. Prepararse con anticipación, antes de la cirugía, puede reducir al mínimo la cantidad de ayuda necesaria. Si ha lavado la ropa, limpiado la casa, terminado el trabajo en el jardín, cambiado la ropa de cama y congelado porciones individuales de comida, se reducirá la necesidad de ayuda adicional.

¿Necesitaré fisioterapia cuando regrese a mi casa?

Sí. La fisioterapia continuará, con un fisioterapeuta en su casa o en algún centro cercano a su domicilio. El tiempo por el cual deberá rehabilitar varía con cada paciente. Le daremos las ordenes necesarias para que gestione con su Obra social / Prepaga antes del alta Sanatorial.

¿Cuándo podré manejar después de la cirugía?

La capacidad de manejar dependerá de si la cirugía se realizó en el lado derecho o izquierdo de la cadera, la vía de abordaje utilizada y del tipo de automóvil que tenga. Si la cirugía fue en el lado izquierdo de la cadera y su automóvil tiene transmisión automática, podría volver a manejar en dos semanas. Si la cirugía fue en el lado derecho de la cadera, podría demorar hasta seis semanas en volver a manejar. Solicite asesoramiento sobre su actividad al cirujano.

¿Cuándo podré regresar al trabajo?

Recomendamos que la mayoría de los pacientes se tomen al menos un mes de licencia del trabajo, aunque el trabajo les permita sentarse con frecuencia. Los trabajos que requieran de exigencias físicas exigirán una ausencia más prolongada.

Después de la cirugía, ¿cuándo podré tener relaciones sexuales?

Deberá hablar con su cirujano sobre el tiempo que debe pasar para poder tener relaciones sexuales.

¿Con qué frecuencia debo ver al médico después de la cirugía?

De dos a cuatro semanas después del alta hospitalaria, el médico lo verá en la primera visita al consultorio después de la operación. La frecuencia de las visitas de seguimiento dependerá de su evolución.

¿En qué se limitará la actividad física después de la cirugía?

No se recomiendan las actividades de alto impacto, por ejemplo, deportes de contacto. Los deportes relacionados con lesiones, como el esquí de competición, también son peligrosos para la articulación nueva. Es conveniente que participe en actividades de bajo impacto como caminar, bailar, jugar al golf, practicar senderismo, nadar.

¿Se pueden operar las dos caderas juntas ?

Esta es una situación que se plantea cada vez con mayor frecuencia. La respuesta es Si es posible. Se indica en pacientes relativamente jóvenes con buen estado general y severa afectación de ambas caderas con limitación funcional marcada, hecho que le impidiera rehabilitarse si se opera una sola a la vez porque el dolor de la otra no se lo permitiría. Si bien se puede operar ambas caderas por cualquier vía de acceso quirúrgico, la vía anterior ofrece ventajas al estar posicionado el paciente en decúbito dorsal (boca arriba). Con ello se establece un mejor control anestesiológico y de la vía aérea ante cualquier eventualidad, además de poderse evaluar mejor la longitud de los miembros.
 
¿Cuales son las restricciones post operatorias? 

Prácticamente no hay restricciones. Al estar sanos los músculos es mucho menos probable la posibilidad de luxación. Por lo tanto, se permite cruzarse de piernas y sentarse en sillas normales. Tampoco es necesario usar elevador de inodoro. Habitualmente es suficiente la ayuda transitoria de un bastón canadiense para la marcha. Los actuales apósitos impermeables que cubren la herida le permiten ducharse desde el primer día post operatorio. Tampoco es necesario sacar los puntos ya que siempre realizamos suturas intradérmicas reabsorbibles.
 
¿Debo utilizar alguna protección anti trombótica? 

Uno de los riesgos de la cirugía de cadera es la posibilidad de desarrollar trombosis venosa profunda en las piernas. Para tratar de evitarla utilizamos siempre vendas elásticas en ambos miembros inferiores, alentamos a los pacientes a movilizarse lo antes posible y también se utiliza medicación específica según el riesgo de cada paciente durante el primer mes post operatorio.
 
¿Cuándo debo volver a control por consultorio?

Salvo casos excepcionales, el primer control post operatorio se realiza a las 15 dias de operado donde se hace una evaluación de la herida, control de la marcha y fuerza muscular y se empieza la rehabilitación en forma más intensiva.
 
¿Cuándo se hacen controles periódicos?

Los controles se hacen habitualmente a los 3, 6 y 12 meses post operatorios y luego una vez por año o cada 2 años para tomar controles radiográficos
 
¿Pueden sonar alarmas en aeropuertos, etc?

Las prótesis son metálicas y si bien pueden activar alarmas, al ser la cadera una articulación profunda, esto es sumamente infrecuente. Es recomendable que al presentarse en un aeropuerto informe que tiene colocado una protesis, esta es una situacion extremadamente frecuente, ya que muchisima gente está en la misma situacion y los oficiales de vuelo saben perfectamente como manejar estas situaciones.
 
 
¿Si se gasta o deteriora se puede cambiar?

En los casos que ocurra deterioro severo o aflojamiento por mala calidad ósea, fracturas o infecciones se puede realizar una revisión protésica colocando otra nueva que puede cumplir con la misma funcionalidad que la anterior, aunque, a decir verdad, se trata de una operación de mucho mayor envergadura.

¿Pueden hacerme una Resonancia Magnética teniendo una prótesis?

Si, se puede hacer el estudio. De todas maneras, es más seguro si conoce de que materiales está fabricada, ya que si es de titanio no hay ningún problema ni contraindicación para que se la realicen.


 
¿Qué recaudos debe tener en caso de sufrir alguna infección en el organismo?

Ante  cualquier infección que se diagnostique, se debe comenzar en forma urgente con el tratamiento antibiótico correspondiente ya que los gérmenes se pueden vehiculizar por vía sanguínea y adherirse a la prótesis infectándola aunque haya pasado mucho tiempo desde la operación.